En 2017, el intermediario de la industria farmacéutica Express Scripts anunció que estaba tomando medidas decisivas para frenar el abuso de los analgésicos de venta con receta que habían alimentado la crisis de sobredosis en Estados Unidos. La empresa dijo que estaba “frenando la epidemia de opioides” al dificultar la obtención de cantidades potencialmente peligrosas de los medicamentos.
El anuncio, que se produjo tras la presión de los reguladores sanitarios federales, fue seguido por declaraciones similares de las otras dos compañías que controlan el acceso a los medicamentos recetados para la mayoría de los estadounidenses.
Sin embargo, las declaraciones autocomplacientes no abordaron una cuestión importante: ¿por qué los intermediarios, conocidos como administradores de beneficios farmacéuticos, no habían actuado antes para abordar una crisis que se había estado acumulando durante décadas?
Una de las razones, según descubrió una investigación del New York Times, fue que las compañías farmacéuticas les habían estado pagando para que no lo hicieran.
Durante años, los administradores de beneficios (o PBM, por sus siglas en inglés) recibieron pagos de los fabricantes de opioides, incluida Purdue Pharma, a cambio de no restringir el flujo de píldoras. Mientras decenas de miles de estadounidenses sufrían sobredosis y morían a causa de analgésicos recetados, los intermediarios recaudaban miles de millones de dólares en pagos.
Los detalles de estos acuerdos secretos —expuestos en cientos de documentos, algunos previamente confidenciales, revisados por The Times— exponen un capítulo mayoritariamente no contado de la epidemia de opioides y brindan una mirada poco común al modus operandi de las empresas en el corazón de la cadena de suministro de medicamentos recetados.
Los PBM ejercen un control extraordinario sobre qué medicamentos pueden recibir las personas y a qué precio. Las tres compañías dominantes —Express Scripts, CVS Caremark y Optum Rx— supervisan las recetas de más de 200 millones de personas y forman parte de conglomerados de atención médica que se encuentran cerca de la cima de la lista Fortune 500.
Los PBM son contratados por aseguradoras y empleadores para controlar los costos de sus medicamentos negociando descuentos con los fabricantes farmacéuticos. Pero una investigación del Times de este año descubrió que a menudo persiguen sus propios intereses financieros de maneras que aumentan los costos para los pacientes, los empleadores y los programas gubernamentales, al tiempo que expulsan a las farmacias independientes del negocio. Los reguladores han acusado a los PBM más grandes de prácticas anticompetitivas.
Los tratos de los intermediarios con los fabricantes de opioides revelan una consecuencia menos conocida de este sistema de pago por juego: aparentemente todo, incluidas las medidas destinadas a proteger a los pacientes y reducir el abuso, puede ser negociado.
El poder de los PBM reside en su papel de guardianes. Controlan en gran medida las listas de medicamentos que cubren los planes de seguro y las compañías farmacéuticas compiten por conseguir un lugar en esas listas ofreciendo descuentos. Los intermediarios suelen transferir la mayoría de estos descuentos a sus clientes, pero también se quedan con una parte.
Las listas de medicamentos, conocidas como formularios, suelen incluir restricciones destinadas a ahorrar dinero al orientar a los pacientes hacia medicamentos más baratos. Pero en el caso de algunos medicamentos, como los opioides, las restricciones pueden tener un propósito médico: minimizar el riesgo de sobredosis y adicción y limitar la cantidad de pastillas que podrían desviarse al mercado ilícito.
Sin embargo, una y otra vez, como muestran los documentos, los PBM negociaron salvaguardas a cambio de reembolsos.
La estrategia de Purdue para garantizar un amplio acceso a su exitoso analgésico OxyContin fue explícita: “Ofrecer descuentos para eliminar la restricción del pagador”, según una presentación interna. La empresa no quería que los médicos tuvieran que proporcionar una justificación adicional para recetar un narcótico potente y no quería límites estrictos en la cantidad de pastillas que se podían dispensar.
El enfoque funcionó. Purdue se jactó repetidamente en informes internos de que los médicos y los pacientes enfrentaban pocas o ninguna restricción para acceder al medicamento.
Lo que podría haber sido un mecanismo de protección contra la prescripción excesiva se convirtió en una herramienta de ventas, según muestran los registros. Después de llegar a acuerdos con los PBM, las farmacéuticas promocionaron la cobertura favorable (sin cuestionamientos ni requisitos de papeleo por parte de las aseguradoras) como parte de un esfuerzo para lograr que los médicos prescribieran más recetas.
A medida que la epidemia empeoraba, los PBM recaudaban sumas cada vez mayores. Los intermediarios más importantes compraban a competidores y utilizaban su creciente influencia no para insistir en salvaguardas sino para extraer más reembolsos y comisiones. De 2003 a 2012, por ejemplo, la cantidad que Purdue pagaba a los PBM en reembolsos prácticamente se duplicó hasta unos 400 millones de dólares al año, casi todos ellos por OxyContin.
Los documentos revisados por The Times (entre ellos contratos, facturas, correos electrónicos, memorandos y datos financieros) abarcan más de dos décadas, desde el debut de OxyContin en 1996. Muchos de ellos proceden de un repositorio público de registros desenterrados durante procesos judiciales e investigaciones. The Times también obtuvo más de 200 documentos que antes eran confidenciales de demandantes en litigios contra fabricantes de medicamentos, PBM y otros.
En la asignación pública de culpas por la epidemia de opioides, los PBM han pasado prácticamente desapercibidos. Fabricantes de medicamentos, distribuidores, farmacias y médicos han pagado miles de millones de dólares para resolver demandas e investigaciones. Pero, más recientemente, los PBM más grandes han estado en la mira legal.
En declaraciones, los PBM dijeron que habían trabajado durante mucho tiempo para prevenir el abuso de opioides, al mismo tiempo que garantizaban que las personas con dolores graves tuvieran acceso a los medicamentos. Dijeron que durante años habían ofrecido a sus clientes (empleadores, aseguradoras y programas estatales y federales como Medicaid) la opción de imponer restricciones a los opioides.
Justine Sessions, portavoz de Express Scripts, dijo que la mayoría de los clientes habían establecido algún tipo de protección para los opioides. “En última instancia, nuestros clientes controlan sus formularios y todos los aspectos de sus beneficios farmacológicos”, dijo.
Pero esto a menudo presentaba a los clientes una elección complicada: si añadían restricciones, podrían perder los reembolsos que ayudaban a que la cobertura fuera asequible.
Además, los documentos muestran que los PBM a veces colaboraban con los fabricantes de opioides para persuadir a las aseguradoras de que no restringieran el acceso a sus medicamentos.
“¡Nuestro trabajo tras bastidores está dando frutos!”, le escribió un ejecutivo de Purdue por correo electrónico a un colega en 2003, contándole cómo había trabajado con los PBM que luego se convirtieron en parte de CVS Caremark y Express Scripts para persuadir a las aseguradoras de que levantaran las restricciones sobre OxyContin.
El fabricante de opioides Mallinckrodt también atribuyó su colaboración con los PBM a haber evitado que dos grandes compañías de seguros impusieran restricciones en 2015. “Esta es una buena práctica de cómo revertir una decisión negativa”, envió un ejecutivo de Mallinckrodt a sus colegas por correo electrónico.
Las portavoces de Purdue y Mallinckrodt se negaron a hacer comentarios.
Los empleados de Express Scripts y Optum Rx en ocasiones expresaron su preocupación por que los reembolsos estaban primando sobre las consideraciones de seguridad, según muestran correos electrónicos internos.
En 2017, por ejemplo, un ejecutivo de Optum Rx propuso restringir de inmediato el acceso al analgésico Opana ER porque iba a ser retirado del mercado por razones de seguridad. Era importante evitar que nuevos pacientes comenzaran a usar el medicamento en los meses previos a que entrara en vigor la retirada, escribió.
Pero otro ejecutivo se opuso: “Actualmente recibimos descuentos”, escribió, “y eso pondría en riesgo nuestros descuentos”.
Cómo sofocar el retroceso
Los años posteriores al lanzamiento de OxyContin en 1996 resultaron ser un período crítico en la naciente epidemia de opioides.
En respuesta al aumento de los costos y a la cobertura periodística sobre la adicción y el abuso, algunas aseguradoras comenzaron a restringir el acceso al medicamento, exigiendo a los médicos que solicitaran autorización antes de poder escribir algunas recetas o limitando el número de pastillas que se podían recetar a un paciente cada mes.
Para Purdue, esto suponía una grave amenaza. Las restricciones, señaló la empresa en un documento de planificación interno, “crearán barreras para que OxyContin pueda lograr un crecimiento significativo”.
Para derribar estas barreras, Purdue necesitaba ganarse el apoyo de los intermediarios que tenían influencia sobre las aseguradoras y otros clientes que contaban con los reembolsos que los PBM compartían con ellos.
Purdue forjó lo que los ejecutivos describieron internamente como una “asociación” con Express Scripts y un “acuerdo especial” con Merck-Medco, uno de los PBM más grandes del país en ese momento. Juntos, la farmacéutica y los intermediarios difundieron una guía supuestamente independiente sobre el manejo del dolor, incluido un correo a los médicos de Express Scripts que tenía como objetivo, en palabras de Purdue, “acallar la reacción contra OxyContin”.
En 1999, cuando Purdue llegó a un acuerdo similar con AdvancePCS, el tercero de los grandes PBM de la época, un ejecutivo de ventas de Purdue, James Lang, celebró: “Queremos convertir a OxyContin en un medicamento de mil millones de dólares en dos años. Esto ayudará”.
“Esto es increíble”, respondió el presidente de Purdue, Richard Sackler.
Los reembolsos fueron la piedra angular de las relaciones. En 2001, cuando el abuso de OxyContin llegó a los titulares nacionales y los reguladores comenzaron a intentar tomar medidas enérgicas , Purdue pagó reembolsos de más de 31 millones de dólares a Merck-Medco y de 25 millones de dólares a Express Scripts. En 2003, los reembolsos totales de Purdue a los PBM alcanzaron casi los 200 millones de dólares. (Más tarde, Merck-Medco pasó a formar parte de Express Scripts y AdvancePCS pasó a formar parte de CVS Caremark).
Como los PBM solían compartir una parte de los reembolsos con las aseguradoras y los empleadores que los contrataban, estos clientes tenían un incentivo financiero para no imponer restricciones. Purdue y los PBM a veces les recordaban esto a los clientes cuando consideraban limitar el acceso.
En un correo electrónico de 2003, una ejecutiva de Purdue, Bernadette Katsur, enumeró las aseguradoras que habían abandonado las restricciones planeadas sobre OxyContin: “prueba de nuestro éxito al trabajar entre bastidores”, escribió.
Al asociarnos con AdvancePCS, escribió en otro correo electrónico, “hemos eliminado muchos intentos” de restringir el acceso al analgésico. Otro gerente de Purdue transmitió el relato de un ejecutivo de Merck-Medco sobre el poder de los reembolsos: “La razón por la que han podido evitar que varios clientes impongan restricciones a OxyContin “ha sido el valor que los reembolsos tienen para ellos”.
En 2003 se produjo una prueba importante. En una reunión con Purdue, un ejecutivo de la aseguradora UnitedHealthcare expresó su preocupación por el abuso de OxyContin, señalando que a algunos pacientes se les estaban recetando hasta 1.000 pastillas al mes. La compañía de seguros tenía previsto limitar las recetas a 60 pastillas; los médicos tendrían que llamar para obtener autorización para cantidades mayores.
En busca de ayuda, Purdue recurrió a Merck-Medco, el administrador de beneficios de medicamentos que UnitedHealthcare había contratado para gestionar los beneficios de medicamentos recetados para sus clientes. El esfuerzo culminó en una reunión en las oficinas de UnitedHealth Group. Un funcionario de Merck-Medco realizó una presentación sobre la “posible pérdida de reembolsos” para la aseguradora si seguía adelante con el límite, informó a Purdue un ejecutivo del administrador de beneficios de medicamentos. “Esa información convenció al equipo de UHG de cambiar”, escribió.
La aseguradora impuso un límite de 124 pastillas, más del doble de lo que había previsto previamente.
Eliminando barreras
Otras compañías farmacéuticas adoptaron tácticas similares, una estrategia que resultaría eficaz incluso mientras se propagaba la epidemia de opioides.
En 2012, un directivo de la farmacéutica Mallinckrodt explicó sucintamente a sus colegas el juego del acceso, después de que un grupo de grandes aseguradoras impusiera restricciones a uno de los analgésicos de la empresa. “Necesitamos eliminar la barrera al crecimiento, y eso requerirá que ‘paguemos para jugar’”, escribió el directivo.
Express Scripts, el PBM para los planes de seguro, ayudó a organizar una “mejora del reembolso” y las aseguradoras flexibilizaron las restricciones.
Purdue y otras importantes compañías farmacéuticas se centraron en evitar dos tipos de restricciones. La primera era la exigencia de que los médicos presentaran pruebas adicionales a las compañías de seguros o a los PBM de que se justificaba el uso de analgésicos potentes.
En 2014, un gran plan Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey impuso ese requisito al medicamento Xartemis XR de Mallinckrodt debido a “preocupaciones de seguridad, políticas y uso crónico”, señaló la farmacéutica en una presentación interna. Pero después de una “acción firme” de Mallinckrodt y un administrador de beneficios de venta llamado Prime Therapeutics, el plan Blue Cross Blue Shield “revirtió rápidamente la decisión”.
Una segunda prioridad para los fabricantes de opioides fue relajar los límites a la cantidad de pastillas que se podían dispensar. Mientras algunas aseguradoras intentaban frenar la avalancha de pastillas que alimentaba la epidemia, los fabricantes presionaron para que se establecieran límites que a menudo superaban con creces las pautas de dosificación aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos.
Purdue argumentó que los PBM deberían permitir que los pacientes recibieran al menos 320 miligramos de OxyContin por día. Eso era cuatro veces el nivel que algunos estados recomendaban y más del doble del límite que los PBM, bajo presión federal, impondrían más tarde. Un estudio de 2015 concluyó que los pacientes que recibían incluso la mitad de esa cantidad tenían muchas más probabilidades de morir que aquellos a los que se les prescribían dosis más bajas.
Sin embargo, el umbral de 320 miligramos estaba consagrado en numerosos contratos de reembolso entre Purdue y los PBM. CVS Caremark negoció una opción que permitía a los clientes establecer un límite inferior, pero si lo hacían, el reembolso que recibían de Purdue se reduciría aproximadamente a la mitad.
David Whitrap, portavoz de CVS Caremark, lo calificó como una “concesión significativa”, que permite a los clientes restringir la cantidad de pastillas de OxyContin y, al mismo tiempo, conservar algunos reembolsos de Purdue.
Cuando los fabricantes de opioides llegaban a un acuerdo con un importante PBM, a menudo instaban a sus fuerzas de ventas a aprovecharlo.
Después de que Mallinckrodt firmó un contrato con Express Scripts en 2014, por ejemplo, un gerente de ventas transmitió la buena noticia a su equipo: “Asegúrense de informar a todos sus médicos” que “son libres de recetar” recetas sin obstáculos de seguro.