Los estadounidenses pagan demasiado por los medicamentos con receta.
Es una queja común y antigua. Y los culpables parecen obvios: las compañías farmacéuticas. Las aseguradoras. Un gobierno federal disfuncional.
Pero hay otro conjunto de fuerzas poderosas que a menudo escapan a la atención, porque operan en las entrañas del sistema de salud y se ocultan en tal opacidad y complejidad que muchas personas ni siquiera se dan cuenta de que existen.
Se llaman gestores de prestaciones farmacéuticas. Y están incrementando los costes de los medicamentos para millones de personas, empresas y el gobierno.
Los tres mayores gestores de prestaciones farmacéuticas actúan como intermediarios que supervisan las recetas de más de 200 millones de estadounidenses. Pertenecen a grandes conglomerados sanitarios (CVS Health, Cigna y UnitedHealth Group) y son contratadas por empresas y gobiernos.
El trabajo de las P.B.M.s es reducir los costes de los medicamentos. Sin embargo, a menudo hacen lo contrario. Orientan a los pacientes hacia fármacos más caros, cobran elevados márgenes por medicamentos que de otro modo serían baratos y obtienen miles de millones de dólares en comisiones ocultas, según reveló una investigación del New York Times.
La mayoría de los estadounidenses obtienen su seguro médico a través de un programa gubernamental como Medicare o a través de un empleador, que paga dos tipos diferentes de seguro para cada persona. Un tipo cubre las visitas a médicos y hospitales, y lo gestiona una compañía de seguros. El otro paga las recetas médicas. De eso se encarga un P.B.M.
El P.B.M. negocia con las compañías farmacéuticas, paga a las farmacias y ayuda a decidir qué medicamentos pueden obtener los pacientes y a qué precio. En teoría, todo el mundo ahorra dinero.
Dominio de las grandes MDD
La cuota estimada de cada MDD en las recetas dispensadas en Estados Unidos.
"Somos muy, muy buenos en lo que hacemos", dijo en una entrevista Jon Mahrt, presidente de la P.B.M. de UnitedHealth, Optum Rx. El principal grupo de presión de las P.B.M.s afirma que en 2022 ahorraron a sus clientes y pacientes 286.000 millones de dólares.
Pero ese ahorro parece ser en gran medida un espejismo, producto de un sistema en el que los precios se han inflado artificialmente para que las principales EMP y las compañías farmacéuticas puedan aumentar sus beneficios mientras se atribuyen el mérito de haber reducido los precios.
El Times entrevistó a más de 300 empleados y ex empleados de las P.B.M., pacientes, médicos, farmacéuticos y otros expertos del sector, y examinó documentos judiciales e historiales de pacientes. La investigación descubrió que las mayores P.B.M. actúan a menudo en su propio interés financiero, a expensas de sus clientes y pacientes. Entre las conclusiones:
A veces, los médicos de cabecera empujan a los pacientes a comprar medicamentos más caros, evitando las alternativas más baratas.
A menudo cobran a las empresas y a programas gubernamentales como Medicare varias veces el precio al por mayor de un medicamento y se quedan con la mayor parte de la diferencia. Esta sobrefacturación va mucho más allá de los márgenes que las farmacias, como otros minoristas, suelen aplicar cuando venden productos.
Las mayores P.B.M.s. han creado recientemente filiales que recaudan miles de millones de dólares en comisiones de las compañías farmacéuticas, dinero que va directamente a su cuenta de resultados y no contribuye en nada a reducir los costes sanitarios.
Las P.B.M.s, que son responsables de pagar a las farmacias en nombre de los empleadores, están expulsando del negocio a las farmacias independientes al no pagarles lo suficiente para cubrir sus costes. Las farmacias pequeñas no tienen más remedio que aceptar estas tarifas tan bajas porque las grandes compañías farmacéuticas controlan la inmensa mayoría de las recetas. La desaparición de las farmacias locales limita el acceso a la atención sanitaria de las comunidades más pobres, pero en última instancia enriquece a las empresas matrices de las P.B.M., propietarias de droguerías o farmacias de venta por correo.
En ocasiones, las P.B.M. retrasan o incluso impiden que los pacientes obtengan sus recetas. En el peor de los casos, los pacientes sufren graves consecuencias para su salud.
Muchos pacientes se enteran de la existencia de las P.B.M.s sólo cuando tienen problemas para conseguir medicamentos y pasan horas navegando por un sistema bizantino de aprobaciones y restricciones.
Pero las prácticas comerciales de las P.B.M. afectan prácticamente a todas las familias estadounidenses. Incluso las personas que no toman medicamentos con receta acaban pagando primas de seguro e impuestos más elevados como consecuencia de los costes inflados de los medicamentos.
En Oklahoma, por ejemplo, CVS's P.B.M., Caremark, cobró de más al plan de salud de los empleados del Estado más de 120.000 dólares al año por el medicamento contra el cáncer de un paciente, según los documentos de su seguro.
En Illinois, una mujer con cáncer pagó cientos de dólares más de lo debido por su analgésico porque Caremark le exigió que utilizara una versión más cara.
En Nueva Jersey, la aseguradora de Cigna, Express Scripts, quería que Joseph Kaplan, un jubilado de 77 años, pagara 211 dólares por un suministro de tres meses de su medicamento para la alergia, cuando podría haber pagado 22 dólares en Costco. "Es una locura", dijo.
Las pequeñas sumas se acumulan rápidamente cuando se aplican a todo el sistema sanitario. Es una de las principales razones por las que los P.B.M.s se han convertido en una industria rentable y de rápido crecimiento.
Un retrato de un hombre con traje y pajarita de pie en un patio, con el texto de una cita colocado sobre la imagen: "Es una locura".
Si fueran empresas independientes, las tres mayores P.B.M. estarían entre las 40 mayores empresas de EE.UU. por ingresos. La mayor, Caremark, genera más ingresos que Ford o Home Depot.
Debido a las recientes fusiones, cada vez son más dominantes, procesando colectivamente aproximadamente el 80% de las recetas en Estados Unidos. En 2012, la cifra era inferior al 50%.
Los ejecutivos de las P.B.M.s dicen que su tamaño es esencial para contrarrestar a las empresas que fabrican medicamentos de marca.
"El mayor impulsor del coste en este país son los fabricantes de marca", dijo en una entrevista David Joyner, presidente de CVS Caremark. "El tamaño y la escala realmente importan para poder influir y ser capaces de reducir el coste global de los productos farmacéuticos de marca".
Funcionarios de Caremark, Express Scripts y Optum Rx defendieron sus modelos de negocio. Algunos ejecutivos reconocieron que a veces cobraban de más por determinados medicamentos, pero las empresas afirmaron que ofrecían los precios generales más bajos a sus clientes. (La opacidad del sistema hace que esa afirmación sea imposible de verificar).
Los médicos de cabecera también afirman que la culpa de que a los pacientes se les cobren elevados gastos de bolsillo o no puedan obtener sus medicamentos es de los empresarios tacaños. De hecho, muchas empresas escatiman en las prestaciones sanitarias que ofrecen a sus trabajadores.
Sin embargo, las empresas no siempre son conscientes de las consecuencias de sus decisiones. Han externalizado tanto la responsabilidad de gestionar los medicamentos de sus trabajadores que a menudo no pueden entender -y mucho menos controlar- cómo funciona el sistema.
Pocos temas son tan explosivos políticamente como los precios de los medicamentos. Durante años, las compañías farmacéuticas se han llevado la peor parte de la ira pública. Cada vez más, esa ira se dirige también a las farmaceúticas.
En Washington y en las capitales de los estados, legisladores, reguladores y fiscales generales han sugerido que los gestores de prestaciones pueden estar inflando los precios de los medicamentos y teniendo un comportamiento anticompetitivo.
"Buscan extraer dinero del sistema sin crear el correspondiente valor para el sistema", afirma Dave Yost, fiscal general republicano de Ohio, que ha demandado a Express Scripts y Optum Rx por sus prácticas comerciales. "Los pacientes son los que están sufriendo".
El pirómano y el bombero
Las P.B.M.s existen desde finales de los años cincuenta. Al principio gestionaban las solicitudes enviadas por correo por farmacias y pacientes que solicitaban el reembolso del coste de los medicamentos recetados.
A lo largo de las décadas, los P.B.M.s han tenido distintos propietarios, entre ellos fabricantes de medicamentos y grandes cadenas de farmacias. A menudo se les atribuía el mérito de ahorrar dinero a pacientes y empresas, incluso a principios de la década de 2010, cuando adoptaron una nueva oleada de medicamentos genéricos. Se quedaban con una parte del ahorro.
La P.B.M. moderna surgió en 2018. Las gigantescas aseguradoras de salud Aetna y Cigna trataban de alcanzar el crecimiento exigido por Wall Street. Buscaron fusionarse con las P.B.M.s, cuyos beneficios se disparaban. Aetna y CVS se fusionaron. Cigna compró Express Scripts. (UnitedHealth había creado su propia P.B.M.)
Resultaría ser un momento decisivo, que cambiaría rápida y radicalmente el sistema sanitario estadounidense al desplazar aún más el poder a manos de conglomerados gigantes y alejarlo de los empresarios y los pacientes.
Un conglomerado sanitario moderno
Hoy en día, los médicos de cabecera se alimentan de un sistema en el que todo es extraordinariamente complicado, incluido el coste real de un medicamento.
Así es como funciona.
Cuando oyes hablar de un medicamento contra la obesidad de 16.000 dólares al año o de un vial de insulina de 275 dólares, ése no es el precio final del medicamento. Este precio es sólo el punto de partida de las negociaciones entre los médicos de cabecera y las compañías farmacéuticas.
Por lo general, las compañías farmacéuticas acuerdan reducir los precios de los medicamentos de marca concediendo descuentos y otros pagos a los médicos de cabecera. Pero también se embolsan una parte, a veces en torno al 10%. Debido al enorme volumen nacional de gasto farmacéutico, la suma asciende a miles de millones de dólares.
Los mayores descuentos no benefician necesariamente a los pacientes. Aunque los menores costes para las empresas pueden traducirse en primas de seguro más bajas para los trabajadores, algunos gastos de bolsillo se fijan como un porcentaje del precio de etiqueta original. Por tanto, cuando los precios son más altos, los pacientes pagan más.
La exigencia de mayores descuentos por parte de las P.B.M.s lleva a menudo a las compañías farmacéuticas a aumentar los precios de etiqueta para poder mantener sus márgenes de beneficio.
Como resultado, es habitual que el precio final de un medicamento después de los descuentos se estabilice, incluso cuando aumentan los gastos de bolsillo de los pacientes.
Pensemos en Eliquis, un anticoagulante de marca ampliamente utilizado para prevenir infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Su fabricante, Bristol Myers Squibb, ha duplicado con creces su precio en la última década. Pero Bristol también paga ahora mucho más en descuentos, según el proveedor de datos SSR Health.
Esto significa que las empresas farmacéuticas están haciendo grandes descuentos en Eliquis a los empresarios. Pero como algunos gastos de bolsillo son un porcentaje del precio de etiqueta, muchos pacientes pagan ahora cientos de dólares más al año.
"Los P.B.M.s ahorran dinero con precios inflados falsos que no deberían existir en primer lugar", dijo Antonio Ciaccia, un consultor contratado por Ohio y otros estados que están investigando a los gestores de beneficios. "Son el pirómano y el bombero de los altos precios de los medicamentos".
Un incentivo extraño
A la Comisión Federal de Comercio le preocupa que los reembolsos de las empresas farmacéuticas a los fabricantes de medicamentos genéricos puedan estar distorsionando ilegalmente el mercado.
"Hemos oído muchas quejas sobre el sistema de reembolsos y sobre la posibilidad de que estén funcionando como comisiones ilegales que desvían a la gente hacia medicamentos más caros a expensas de genéricos más baratos", declaró recientemente a la prensa Lina Khan, presidenta de la FTC.
Aludía a un extraño incentivo que resultará familiar a muchas personas que toman habitualmente medicamentos con receta: Incluso cuando existe una versión genérica barata de un medicamento, los médicos de cabecera tienen a veces una razón económica para empujar a los pacientes a tomar un producto de marca que les costará mucho más.
Por ejemplo, Express Scripts suele instar a los empleadores a que cubran las versiones de marca de varios medicamentos contra la hepatitis C y no las versiones genéricas más baratas.
Cuanto más alto sea el precio original, mayores serán los descuentos que puedan conseguir los médicos y mayores sus beneficios, aunque el precio final con descuento del medicamento de marca siga siendo superior al del genérico.
Los directivos de P.B.M. afirman que no tienen la culpa de que los pacientes tengan que pagar más por los medicamentos de marca. Dicen que sólo hacen lo que quieren sus clientes, las empresas. Las aseguradoras recomiendan distintas opciones, pero la última palabra la tienen las empresas.
En algunos casos, las empresas prefieren utilizar medicamentos de marca, aunque haya un genérico disponible, porque sus costes finales pueden ser más bajos una vez que se tienen en cuenta los descuentos, aunque los costes aumenten para sus empleados.
En una nevada tarde de febrero en la localidad rural de Middleport (Nueva York), un cliente acudió a la farmacia local para comprar un inhalador. Normalmente compraba la versión genérica de Symbicort, que se utiliza para tratar afecciones como el asma.
Esta vez, sin embargo, el proveedor del paciente, Caremark, sólo pagaba la versión de marca, más cara. El farmacéutico de guardia, Mark Stahl, dijo que al paciente le costaría más de 300 dólares de su bolsillo, unos 60 dólares más de lo que habría tenido que pagar por la versión genérica que ya no estaba cubierta. El cliente, frustrado, se marchó sin el inhalador que había venido a buscar.
Un periodista del Times fue testigo de la interacción. El Sr. Stahl dijo que este tipo de tácticas de la P.B.M. eran habituales. "Es una lucha constante durante todo el día", afirmó.
Imagen de una solución irlandesa
A pocos pasos de los bulliciosos bares y tiendas del centro de Dublín, un edificio de oficinas con paneles de cristal alberga el último secreto del éxito de los P.B.M.s.. En su interior hay una filial que Optum Rx -a su vez filial de UnitedHealth- creó para negociar descuentos con los fabricantes de medicamentos.
La creación de la filial, Emisar, ha permitido a UnitedHealth retener miles de millones de dólares de esos ahorros, sin tener que compartirlos con las empresas.
Emisar y otras filiales similares creadas por Express Scripts y Caremark se conocen como organizaciones de compras grupales, u O.C.G. Se crearon, a partir de 2018, en medio de la creciente presión de los empleadores para compartir con ellos más de los descuentos de los fabricantes.
En respuesta, las P.B.M.s modificaron su modelo de negocio. Las nuevas filiales seguían recibiendo reembolsos de las compañías farmacéuticas y los transferían a las P.B.M.s, que a su vez enviaban los ahorros a los empresarios. Pero las O.P.G. también empezaron a imponer nuevas tasas a los fabricantes de medicamentos.
Como se trataba de tasas, no de reembolsos, y las tasas las cobraba técnicamente otra empresa, las P.B.M.s no estaban obligadas contractualmente a compartirlas con sus clientes. Y los médicos de cabecera podían decir con toda sinceridad que devolvían a los empresarios casi todos los reembolsos de las compañías farmacéuticas. No tenían que mencionar las comisiones.
"La intención de la OGP es crear una estructura de honorarios que pueda retenerse y no repercutirse en el cliente", explica Kent Rogers, antiguo ejecutivo de Optum Rx que ayudó a crear Emisar. "Una O.P.G. tiene que mantener cierto nivel de ingresos para que pueda crecer y satisfacer a los accionistas".
En 2022, los P.B.M.s y sus G.P.O.s se embolsaron 7.600 millones de dólares en honorarios, el doble de lo que ingresaban cuatro años antes, según la consultora Nephron.
Se duplican las tasas pagadas por los fabricantes de medicamentos
Lo que los fabricantes de medicamentos pagaron en concepto de honorarios a las O.P.S. o a sus O.P.G. asociadas.
"Estamos entusiasmados con lo que Emisar está haciendo por nosotros y, lo que es más importante, por nuestros clientes en términos de asequibilidad", declaró Mahrt, de Optum Rx.
Emisar opera principalmente en Irlanda, y Ascent, de Express Scripts, en Suiza, lo que significa que sus beneficios tributan a tipos mucho más bajos que si se generaran en Estados Unidos. (Zinc, de CVS, está en Minnesota).
Las P.B.M.s tenían una razón adicional para crear las G.P.O.s. La administración Trump estaba impulsando una norma que clasificaría los reembolsos como comisiones ilegales. Muchos en la industria temían que la regla haría que el sistema de reembolso fuera ilegal, dijeron el Sr. Rogers y otros.
Las OGP negocian no solo en nombre de las grandes multinacionales, sino también de las más pequeñas e independientes. Esta estructura se diseñó, al menos en parte, para permitirles eludir la norma propuesta, que aún no se ha finalizado.
Un antiguo ejecutivo de una importante empresa farmacéutica, entre cuyas responsabilidades se incluía la negociación con las O.P.G., declaró que disponía de un fondo fijo de dinero para cubrir los honorarios a las O.P.G. y los reembolsos a los empleadores. Cuando pagaba más en honorarios, ofrecía menos en descuentos.
Los empresarios no se enteran. Reciben descuentos. Pero no pueden ver los miles de millones de dólares en comisiones que se llevan las O.P.G.
Ser estafado
El sistema de reembolsos es una de las grandes formas que tienen las EMP de aumentar los costes. Pero hay otras. Y esto es importante, porque los medicamentos genéricos, que representan la inmensa mayoría de las recetas estadounidenses, no reciben reembolsos.
Los conglomerados que poseen las grandes P.B.M. también poseen farmacias. CVS tiene miles de farmacias. Y las tres gestionan farmacias con almacenes que envían las recetas a los pacientes por correo.
Los tres P.B.M.s presionan, y a veces obligan, a los pacientes a utilizar sus farmacias, ya sean de venta por correo o, en el caso de CVS, las farmacias físicas. Una estrategia común es no permitir que los pacientes reciban suministros de medicamentos para 90 días si surten las recetas en farmacias externas.
Estas tácticas de presión vuelven loca a la gente. Si, por ejemplo, se retrasa la entrega de su medicamento por correo en la farmacia de su P.B.M., no podrá conseguirlo en su farmacia local.
Pero las tácticas son rentables.
Una de las tareas más importantes de los médicos de cabecera es gestionar el pago de los medicamentos. Cuando un empleado necesita una receta, el P.B.M. cobra al empleador del paciente y luego paga a la farmacia para compensarle por comprar y dispensar el medicamento.
Una forma segura de que la P.B.M. o su farmacia interna obtengan beneficios es cobrar miles de dólares más de lo que cuesta un medicamento. El Times identificó repetidos casos de M.P.B. que hacían exactamente eso.
Los sobreprecios más elevados suelen corresponder a versiones genéricas de medicamentos caros para enfermedades como el cáncer.
Kent McKinley es comisionado del condado de Sulfur, Oklahoma, y tiene un seguro a través del programa estatal para empleados públicos, que utiliza CVS Caremark como proveedor.