Chihuahua, Chih.- La Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), en su recomendación 11/2025, determinó que existieron violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al trato digno en de una persona adulta mayor, quien falleció el 14 de enero de 2024 mientras estuvo internada en el Hospital General Regional No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Chihuahua.

La opinión médica de la Comisión Nacional estableció que ocho profesionales de la salud que estuvieron a cargo de la víctima incurrieron en omisiones que implicaron un mal seguimiento clínico y contribuyeron en el deterioro de su estado de salud y eventual muerte.

La víctima ingresó al Servicio de Urgencias del mencionado nosocomio el 19 de diciembre de 2023, debido a que presentaba úlceras por decúbito, infectadas, también conocidas como escaras o llagas.

Ese día, a las 15:00 horas, la persona afectada fue atendida por personal médico especialista de base en medicina de urgencias; la víctima refirió los siguientes antecedentes: hipertensión arterial sistémica de larga evolución; evento vascular cerebral hemorrágico con secuelas motoras y en el habla; leucemia de estirpe no especificada, de 10 años de diagnóstico; extirpación quirúrgica de bazo; parálisis cerebral espástica con hemiparesia, desde la infancia y úlcera sacra grado III.

Aunado a esto, la víctima se encontraba postrada en cama y portaba una sonda Foley, además de estar bajo oxigenoterapia ambulatoria.

Por la noche fue atendida por personal adscrito al Servicio de Cirugía General que, tras la revisión, comentó que la persona presentaba úlcera por presión grado III que, si bien no cumplía criterios de urgencia quirúrgica, requería de una desbridamiento para retirar escaras.

No obstante, dicho procedimiento fue aplazado en dos ocasiones por diferentes motivos, entre ellos la falta de ayuno por ocho horas y la toma de un fármaco anticoagulante 48 horas antes, por lo que el paciente fue pasado a piso.

Durante esta estancia, el personal médico realizó un cambio en el esquema antibiótico que, a juicio de la CNDH, fue injustificado ya que no hubo, previamente, la toma de una muestra para cultivo de la úlcera que permitiera establecer un diagnóstico objetivo y certero que garantizara el suministro del medicamento indicado, y proporcionar un tratamiento oportuno y efectivo.

Hasta el 29 de diciembre de 2023 se practicó la intervención; en la nota postquirúrgica, el médico cirujano especializado refirió que la categoría de la úlcera era grado II, pese a que se había referido en grado III.

No obstante, las características de la úlcera sacra posterior al “aseo quirúrgico”, a su reingreso a hospitalización el 30 de diciembre, fue descrita como grado II. La víctima continuaría internada para completar esquema antibiótico y valorar alta.

Para el 1 de enero de 2024, a las 21:04, el médico cirujano general encontró a la víctima con presión arterial baja y solicitó cruzar adicionalmente plasma fresco para trasfundir y corregir elevación de tiempos de coagulación.

De acuerdo con la opinión médica emitida por especialista del organismo nacional, en el expediente clínico no realizaron la “nota médica correspondiente”, además no había hoja de registro clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería correspondientes al 31 de diciembre de 2023.

Por lo anterior establecieron que la paciente no tuvo vigilancia y seguimiento del periodo postoperatorio; es decir, 26 horas aproximadamente, lo que trajo como consecuencia una hemorragia (sin poder manifestar cantidad por falta de registros de enfermería) que no fue identificada y tratada oportunamente por parte del personal de salud adscrito al servicio de Cirugía General, lo que provocó el descenso significativo de hemoglobina y agotamiento de los factores de coagulación por consumo, deteriorando de manera drástica el estado de salud de la víctima.

Desde el punto médico legal, la CNDH estableció que la atención otorgada por el personal médico y de enfermería, que laboraron del 30 de diciembre de 2023 a las 18:51 horas del 1 de enero de 2024 a las 21:04 horas, fue inadecuada, ya que observaron la falta de recursos humanos.

Posterior a la revisión exhaustiva de las copias del expediente clínico, advirtieron la falta de “notas medicas de evolución” correspondientes a los turnos matutino, vespertino y nocturno de los días 4 y 5 de enero de 2024, omisión atribuible al personal médico adscrito al Servicio de Cirugía General, lo que constituyó una inobservancia a la NOM-004SSA3-2012, del expediente clínico.

Para el 9 de enero de 2024, el paciente presentaba deterioro neurológico, sin embargo el personal que lo valoró refirió la imposibilidad de realizar estudio tomográfico de cráneo “por dificultad de camilla”.

Para el 14 de enero, el médico especialista adscrito a la Jornada Acumulada de Cirugía General reportó a la víctima con mayor deterioro neurológico, con persistencia a crisis convulsivas y con respuesta sólo a estímulos dolorosos.

A las 17:36 horas de ese día, el paciente falleció; en el certificado de defunción establecieron que la causa básica de la defunción fue un evento vascular cerebral, que condicionó una postración crónica con factores de riesgo para que desarrollara una “úlcera por presión grado III/IV en la región sacra, infectada”.

No obstante, hubo un manejo inadecuado por parte del personal de salud adscrito al Servicio de Urgencias y de Cirugía General, en la omisión de toma de muestra, envío para cultivo y manejo antibiótico efectivo.

Además, la recomendación concluye que, durante su hospitalización, la víctima presentó alteraciones en la coagulación, lo que trajo como consecuencia una hemorragia masiva a nivel de la úlcera sin manejo oportuno por omisión en la vigilancia y seguimiento del periodo postquirúrgico.

Dicha hemorragia no tratada provocó mayor alteración por consumo de factores de coagulación, añadiéndose al cuadro clínico una hemorragia digestiva alta, sepsis a nivel de tejidos blandos (úlcera por presión grado IV) y falla orgánica múltiple (hematológica, respiratoria y renal) que derivaron y fueron la causa directa de su fallecimiento.

Sin dejar de mencionar que la víctima era portadora de comorbilidades que también influyeron en el desenlace.

La falta de atención adecuada, puntualiza la Comisión, representa un incumplimiento con lo establecido en el Reglamento de la Ley de Salud (artículo octavo, fracción II).

El organismo también hizo énfasis en que la víctima pertenecía a un grupo de atención prioritaria, por tratarse de una persona adulta mayor, con diversas enfermedades, por lo que debió recibir atención preferencial y especializada en el HGR No. 1, a fin de evitar las complicaciones que presentó.

Al respecto, también subrayó que, pese al proceso biológico de envejecimiento y otras condiciones que acarrea la edad de la persona, las personas adultas mayores son sujetos plenos de derechos, que tendrían que decidir, en lo posible, según los casos, sobre su propia vida y vivir una vejez en dignidad; es por ello que el Estado mexicano tiene la obligación de proporcionar la atención médica que este grupo poblacional requiere para prolongar la vida de calidad; y al obstruir el acceso a la atención médica, fue vulnerado el derecho a la salud con las omisiones administrativas y médicas que fueron observadas en el presente caso.