El Dr. Norman Rowe, cirujano plástico con consultorios en Nueva York y Florida, anuncia en su sitio web que la cirugía de reducción de senos suele costar entre 15.000 y 25.000 dólares.

Pero en la actualidad, su consulta a veces factura 440.000 dólares por el procedimiento.

El Dr. Rowe ha aprovechado al máximo un nuevo sistema de arbitraje, que forma parte de una importante ley de protección al consumidor aprobada por el Congreso en 2020 con mayorías bipartidistas . La Ley Sin Sorpresas fue diseñada para eliminar las facturas médicas inesperadas para los pacientes que acudían a urgencias y eran atendidos por un médico que no aceptaba su seguro.

Esta ley prohíbe que los médicos que no pertenecen a la red facturen directamente a los pacientes. En su lugar, pueden presentar su caso ante un árbitro designado por el gobierno. Si ganan, la aseguradora del paciente debe pagar la cantidad solicitada.

En general, la ley está protegiendo eficazmente a los pacientes de las facturas de médicos que nunca eligieron. Sin embargo, también ha generado una costosa consecuencia imprevista: los médicos han saturado el sistema de arbitraje con millones de reclamaciones. La mayoría está ganando, a menudo cobrando honorarios cientos de veces superiores a los que podrían negociar directamente con las aseguradoras o a los que podrían haber ganado con los pacientes antes de la aprobación de la ley.

“Me alegra que hayamos aprobado el proyecto de ley, porque hemos logrado que los consumidores salgan beneficiados, pero necesitamos controlar este proceso de arbitraje”, dijo el representante Frank Pallone Jr., demócrata de Nueva Jersey, quien ayudó a negociar la ley.

Algunos planes de salud indicaron que aumentaron las primas este año para cubrir los costos adicionales. El plan de salud United Service Workers, que cubre a 20 000 trabajadores de oficios en el área de Nueva York, informó que incrementó las primas en 1,75 puntos porcentuales adicionales para compensar las indemnizaciones por arbitraje y los honorarios. El sistema también ha impulsado la aparición de un nuevo tipo de empresas especializadas que ayudan a los médicos a gestionar los trámites burocráticos.

“Esto es una receta para disparar los costos de la atención médica”, dijo Karen Ignagni, directora ejecutiva de EmblemHealth, que demandó al Dr. Rowe en marzo, argumentando que su uso del arbitraje equivalía a fraude. “No hay controles. No hay contrapesos. No hay supervisión”.

Cuando se aprobó la ley, los funcionarios gubernamentales estimaron que alrededor de 17.000 casos al año se someterían a arbitraje. Sin embargo, en el primer semestre del año pasado, los médicos presentaron 1,2 millones de casos de este tipo y ganaron aproximadamente el 88% de ellos.

Los árbitros también están obteniendo buenos resultados. Los honorarios que perciben por resolver casos, que oscilan entre 425 y 1150 dólares por caso, han sido considerables. Entre 2022 y 2024, ganaron 885 millones de dólares .

En el arbitraje, tanto los médicos como las aseguradoras proponen un precio por la atención médica, junto con argumentos que justifican su idoneidad. El árbitro debe elegir uno de los dos precios, y no existe posibilidad de apelación.

Según documentos judiciales y un análisis del New York Times de un amplio conjunto de datos públicos con información básica sobre cada disputa, los árbitros han aprobado repetidamente las solicitudes de precios extremadamente altos presentadas por los médicos para procedimientos médicos comunes.

Una clínica de neurocirugía en las afueras de Filadelfia recurrió al arbitraje después de que el plan de salud Highmark ofreciera su pago estándar de 2660 dólares por un procedimiento diagnóstico para medir el flujo sanguíneo cerebral. Un árbitro le otorgó 333 000 dólares. Un anestesiólogo de Nueva Jersey recibió 14 560 dólares en 2025 por una inyección de esteroides guiada por rayos X.

Muchas reclamaciones que no deberían ser susceptibles de arbitraje, como las de pacientes cubiertos por los programas gubernamentales Medicare y Medicaid, se tramitan igualmente. La reclamación del anestesiólogo de Nueva Jersey involucraba a un paciente afiliado a un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare, según una demanda interpuesta por UnitedHealth para protestar contra la decisión arbitral.

La empresa de facturación del médico reconoció que la solicitud había sido un error e intentó retirarla antes de que se dictara la resolución. Sin embargo, su abogado, Eric Katz, afirmó que el árbitro consideró claramente que el laudo era apropiado.

“Nadie le puso una pistola en la cabeza a nadie”, dijo. “Si los planes tienen problemas con la forma en que se está manejando esto, que lo discutan con el Congreso”.

Según datos públicos , las especialidades médicas como la cirugía de columna y la cirugía plástica, para las que las facturas inesperadas eran poco comunes antes de la ley, ahora presentan con frecuencia casos en arbitraje. Algunos consultorios están utilizando la ley para obtener pagos elevados por atención médica rutinaria, incluidos ginecólogos que han conseguido honorarios 600 veces superiores a las tarifas habituales por la colocación de dispositivos intrauterinos (DIU).

El dinero no siempre llega a los médicos, sino que a veces va a parar a los dueños de sus consultorios. El Times entrevistó a dos médicos que aparecen repetidamente en archivos de datos públicos. Ambos afirmaron ser empleados asalariados y no estar involucrados en las reclamaciones presentadas a su nombre.

El gobierno ha contratado a 15 empresas , algunas pequeñas y otras grandes contratistas, para arbitrar disputas de facturación. Los médicos y las aseguradoras pueden elegir una empresa si están de acuerdo, o se les asignará una al azar si no lo están.

Los expertos en políticas de salud se han mostrado sorprendidos por estos resultados tan desequilibrados que favorecen a los médicos. Algunos argumentan que, dado que los árbitros cobran por caso, podrían tener un incentivo para emitir fallos que provoquen que los médicos sigan participando.

Según Matthew Fiedler, investigador principal de la Brookings Institution especializado en derecho, los árbitros también podrían preferir a los médicos antes que a las aseguradoras, al igual que el público en general. «Los árbitros son personas, y a la mayoría de la gente le gustan los médicos».

David Farber, abogado de la recién formada Coalición de Entidades Independientes de Resolución de Disputas, un grupo comercial que representa a algunas de las empresas de arbitraje, refutó la idea de que los árbitros actuaran de forma indebida.

“Estamos cumpliendo con nuestro trabajo”, dijo. “Y lo estamos haciendo de acuerdo con el procedimiento que el Congreso estableció”.

Los médicos sostienen que solo recurren al arbitraje cuando las aseguradoras ofrecen pagos irrazonablemente bajos.

“Tenemos una clara preferencia por estar dentro de la red con tarifas sostenibles”, dijo el Dr. Richard Heller, vicepresidente sénior de Radiology Partners, que emplea a más de 4000 radiólogos. La empresa cuenta actualmente con 150 empleados dedicados a gestionar reclamaciones de arbitraje.

'Sorprendentemente alto'

El Dr. Rowe ha ejercido durante décadas en Park Avenue, en la ciudad de Nueva York, y en Nueva Jersey. El invierno pasado, abrió una consulta en Palm Beach, a pocos kilómetros del complejo Mar-a-Lago del presidente Trump. Justo antes de la investidura, declaró al New York Post que la consulta estaba desbordada de clientes que querían lucir bien al "tener encuentro cara a cara con el líder del mundo libre".

El Dr. Rowe no respondió a las múltiples solicitudes de comentarios de The Times.

En las redes sociales, hace alarde de un estilo de vida ostentoso. En una publicación de Instagram de febrero, donde detallaba la celebración de su 60 cumpleaños, contó con una actuación del rapero 50 Cent y una réplica en pastel de su Porsche clásico de los años 50.

Las aseguradoras de salud no cubren muchos de los procedimientos electivos que realiza el Dr. Rowe, como el alargamiento de pene. Este servicio se convirtió en una parte tan importante de su práctica que registró como marcas comerciales los apodos " Dr. Pene " y " Doctor Pene ".

Sin embargo, la reducción de senos es diferente. A menudo se considera médicamente necesaria porque puede reducir el dolor de espalda y cuello.

Antes de la Ley contra las Sorpresas, la consulta del Dr. Rowe no estaba dentro de la red de EmblemHealth, pero él aceptaba honorarios de 30.000 dólares o menos por cientos de cirugías de reducción de senos, según alega la demanda.

Según la demanda, en 2024 comenzó a realizar cirugías de forma rutinaria a pacientes de EmblemHealth en hospitales que aceptaban los pagos dentro de la red de la aseguradora, aunque todavía no lo hacía.

Según la Ley de No Sorpresas, en estas situaciones los médicos pueden proporcionar a los pacientes un documento que les advierta sobre los costos adicionales. Si los pacientes firman dicho documento, el médico tiene autorización para facturarles directamente.

El Dr. Rowe no emite ese tipo de exención de responsabilidad. Esto le permite someter sus disputas de pago a arbitraje.

Según un análisis de los documentos públicos del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown, él y su bufete han presentado más de 6.000 demandas de arbitraje. Ha ganado más del 85% de sus casos.

La demanda ofrece detalles sobre cinco de esos casos, todos ellos relacionados con cirugías electivas de reducción de senos.

En el primer caso, en noviembre de 2024, el Dr. Rowe obtuvo una indemnización de 112.500 dólares que cubrió su trabajo y el de un cirujano asistente. En el quinto caso, a finales de diciembre de 2025, su clínica presentó y ganó demandas separadas para cada cirujano, por un total de 440.000 dólares. En total, la clínica obtuvo más de 1,4 millones de dólares solo con esas cinco cirugías.

La estrategia de EmblemHealth también cambió con el tiempo. Según la demanda, la empresa comenzó con una contraoferta baja, de alrededor de 6000 dólares. Posteriormente, intentó ofrecer honorarios de hasta 124 000 dólares, pero siguió perdiendo. Los abogados del plan también comenzaron a incluir en sus alegatos un texto que afirmaba que el Dr. Rowe “tiene un historial de abusar” del proceso.

Los alegatos presentados por el Dr. Rowe ante el árbitro no son públicos, por lo que no está claro qué argumentos esgrimió para justificar las tarifas mucho más elevadas que reclamaba en el arbitraje. La ley exige que los árbitros consideren diversos factores, como el precio habitual que pagan las aseguradoras, la experiencia del médico y la complejidad del caso del paciente.

Elevance Health, otra aseguradora, afirmó que las cirugías de reducción de senos constituyen ahora la categoría más costosa de reclamaciones de arbitraje. Ariel Bayewitz, vicepresidente de economía de la salud de la compañía, indicó que una clínica de cirugía plástica en Connecticut ha incrementado sus ingresos por este procedimiento, pasando de 70 000 dólares en 2024 a 440 000 dólares a finales del año pasado.

Michael Gottlieb, el abogado que representa al Dr. Rowe en su demanda de arbitraje, declinó hablar sobre la continuidad del litigio, pero defendió en términos generales la solicitud de sus clientes de cantidades mucho mayores que las que suelen pagar las aseguradoras. Describió a los árbitros como sorprendidos por lo bajos que eran los pagos del plan de salud.

“Cuando se enteran de que hay que pagar cifras de tres dígitos por cirugías complejas y de gran envergadura, y saben que le pagan más a su fontanero por arreglar un inodoro, simplemente se inclinan por las ofertas de los proveedores, aunque parezcan excesivamente caras”, dijo.

Se supone que las decisiones arbitrales son vinculantes, pero el Sr. Gottlieb afirmó que los planes de salud a menudo se niegan a realizar los pagos. Ha demandado a varias aseguradoras por este motivo.

En marzo, uno de los médicos a los que representa recibió una carta del Plan de Salud de la Industria Cinematográfica, que ofrece cobertura a muchos trabajadores del cine. La carta, que fue revisada por The Times, indicaba que el plan no pagaría la cantidad que un árbitro había fijado porque “no constituye un uso apropiado de los activos del plan”.

Silencio en el Congreso

Durante años, antes de la aprobación de la Ley contra las Sorpresas, la facturación inesperada fue un tema urgente en el Congreso. Legisladores de ambos partidos denunciaron las facturas elevadas que tomaban por sorpresa a los pacientes.

Pero en la actualidad, en Washington, rara vez se discuten los resultados inesperados de la ley. En cambio, muchos legisladores que participaron en su elaboración destacan el éxito de la protección al consumidor.

“Mi objetivo es garantizar que todos puedan recibir la atención que necesitan sin preocuparse por el costo”, dijo Patty Murray, demócrata de Washington, quien ayudó a redactar el proyecto de ley.

El senador Bill Cassidy, republicano de Luisiana y médico, que ayudó a redactar la ley, dijo que las cuantiosas indemnizaciones eran una señal de que las aseguradoras no estaban haciendo ofertas razonables.

“Si están ganando, es porque las compañías de seguros no están presentando una respuesta razonable”, dijo.

A finales de 2023, la administración Biden propuso cambios en el sistema de arbitraje, incluyendo un mayor escrutinio de las reclamaciones no admisibles. La administración Trump aún no ha implementado esas reformas.

Solo se ha presentado un proyecto de ley en el Congreso para modificar el arbitraje, y este aumentaría las sanciones a las aseguradoras que no paguen a los médicos con prontitud una vez concluidos los casos.

Ante la falta de avances en Washington, las aseguradoras de salud han recurrido a los tribunales. Han presentado al menos 20 demandas contra médicos y las empresas que utilizan para tramitar las reclamaciones.

Pero este mes, jueces de California y Florida desestimaron dos casos de este tipo, al considerar que el Congreso no tenía la intención de que los jueces revisaran los laudos arbitrales.

Si una aseguradora cree que los médicos están actuando de forma indebida, escribió el juez de Florida, debería "plantear la cuestión" en un arbitraje.